Aanvraag inschrijving 2012


	Naam + voornaam :	* ( verplicht in te vullen )
	Adres :	*
	Postcode : *	Gemeente : *
	E-mailadres :	*
	Geboortedatum :	*
	Geslacht :	man vrouw

A	Wenst het volgende

	Lidgeld 2012	( €20 per lid )

	Verzekering VWB	individueel €28 gezin €33
	-Gezinslid 2	Naam + voornaam :
		Geboortedatum : AGeslacht : man vrouw
	-Gezinslid 3	Naam + voornaam :
		Geboortedatum : AGeslacht : man vrouw
	-Gezinslid 4	Naam + voornaam :
		Geboortedatum : AGeslacht : man vrouw
	-Gezinslid 5	Naam + voornaam :
		Geboortedatum : AGeslacht : man vrouw

	In te schrijven voor het clubfeest:
	Aantal pers.	Avoor de som van

A Ik stort het volgende bedrag € op rekening nr.: BE22 7350 2748 6047

	Opmerkingen:

A