Aanvraag inschrijving 2017

     
  Naam + voornaam :
  Adres : *
  Postcode : * Gemeente : *
  E-mailadres : *
  Geboortedatum : *
  Geslacht : man vrouw

AWenst het volgende


  Lidgeld 2017

( €25 per lid )


 
Verzekering VWB
individueel €30 gezin €30
  -Gezinslid 2 Naam + voornaam :
    Geboortedatum : AGeslacht : man vrouw
  -Gezinslid 3 Naam + voornaam :
    Geboortedatum : AGeslacht : man vrouw
  -Gezinslid 4 Naam + voornaam :
    Geboortedatum : AGeslacht : man vrouw
  -Gezinslid 5 Naam + voornaam :
    Geboortedatum : AGeslacht : man vrouw

  In te schrijven voor het clubfeest 2016 (Lid in 2016)
  Aantal pers. Avoor de som van

A Ik stort het volgende bedrag € op rekening nr.: BE22 7350 2748 6047

 
  Opmerkingen: